cuma ingin sekedar sharing, karena dalam bedah urologi, kasus BPH adalah kasus yang paling sering ditemukan terutama pada pasien dengan usia lebih dari 50 tahun, apalagi sel pada kelenjar prostat terus mengalami pertumbuhan seiring umur... semoga bermanfaat :D
DEFINISI
Prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli-buli dan membungkus uretra posterior. Bila mengalami pembesaran, organ ini membuntu uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urine keluar dari buli-buli. Bentuknya sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang dewasa 20 gram. Pada umunya hyperplasia prostat terdapat pada zona transisional. Pada usia lanjut banyak pria yang terkena hyperplasia kelenjar prostat. Keadaan ini dialami 50% pria berusia 60 tahun dan kurang lebih 80% pria yang berusia 80 tahun.
ETIOLOGI
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hyperplasia prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hyperplasia prostat erat kaitannta dengan peningkatan kadar DHT dan proses aging. Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hyperplasia prostat adalah
1. Teori dehidrotestoteron
DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting dalamn pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testoteron di dalam sel prostat oleh enzim 5αresuktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan reseptor androgen membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel. Selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuah sel prostat. Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jaug berbeda dengan kadarnya pada prostat normal. Hanya saka pada BPH aktivitas enzim 5α reduktasi dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH.
2. Ketidak seimbangan antara estrogen-testoteron
Pada usia yang semakin tua, kadar testoteron menurun, sedangkan kadar estrogen relative tetap. Sehingga perbandingan antara estrogen : testoteron relative meningkat. Telah diketahuo bahwa estrogen dalam prostat bereperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormone androgen. Meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kemarian sel-sel prostat.
3. Interaksi stroma – epitel
Cunha membbuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator ( growth factor) tertentu. Setalah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel-sel stroma itu sendiri secara intrakrin and autokrin, serta mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin.
PATOFISIOLOGI
Pada BPH biasanya ditemukan gejala dan tanda obstruksi dan iritasi. Gejala hipertensi disebabkan hipersensitivitas otot detrusor berarti bertambahnya frekuensi miksi, nokturia, miksi sulit ditahan, dan disuria. Gejala obstruksi terjadi karena detrussor gagal berkontraksi dengan cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. Gejala iritasi terjadi karena pengosongan yang tidak sempurna pada saat miksi atau pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada kandung kemih sehingga vesika sering berkontraksi meskipun belum penuh. Gejala dan tanda ini di beri skor untuk menentukan berat keluhan klinis.
Apabila vesika menjadi dekompensasi, akan terjadi retensi urine sehingga pada akhir miksi masih diteumukan sisa urine di dalam kandung kemih, dan timbul rasa tidak tuntas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut, pada suatu saat akan terjadi kemacetan total sehingga penderita tidak mampu lagi miksi. Karena produksi urine terus terjadi, pada suatu saat vesika tidak mampu lagi menampung urin sehingga tekanan intravesika terus meningkat. Apabila tekanan vesika menjadi lebih tinggi daripada tekanan sfingter dan obstruksi, akan terjadi inkontinensia paradoks. Retensi kronik menyebabkan refluks vesiko-ureter, hidroureter, hidronefrosis, dan gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi. Pada waktu miksi, penderita harus selalu mengedan sehingga lama-kelamaan menyebabkan hernia atau hemoroid.
Karena selalu terdapat sisa urine, dapat terbentuk batu endapan di dalam kandung kemih. Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuria. Batu tersebut dapat pula menyebabkan sistitis dan bila terjadi refluks, dapat terjadi pielonefritis.
Sejalan dengan pertambahan umur, kelenjar prostat akan mengalami hiperplasia, jika prostat membesar akan meluas ke atas (bladder), di dalam mempersempit saluran uretra prostatica dan menyumbat aliran urine. Keadaan ini dapat meningkatkan tekanan intravesikal. Sebagai kompensasi terhadap tahanan uretra prostatika, maka otot detrusor dan buli-buli berkontraksi lebih kuat untuk dapat memompa urine keluar. Kontraksi yang terus-menerus menyebabkan perubahan anatomi dari buli-buli berupa : Hipertropi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sekula dan difertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan klien sebagai keluhan pada saluran kencing bagian bawah atau Lower Urinary Tract Symptom/LUTS.
Pada fase-fase awal dari Prostat Hyperplasia, kompensasi oleh muskulus destrusor berhasil dengan sempurna. Artinya pola dan kualitas dari miksi tidak banyak berubah. Pada fase ini disebut Sebagai Prostat Hyperplasia Kompensata. Lama kelamaan kemampuan kompensasi menjadi berkurang dan pola serta kualitas miksi berubah, kekuatan serta lamanya kontraksi dari muskulus destrusor menjadi tidak adekuat sehingga tersisalah urine di dalam buli-buli saat proses miksi berakhir seringkali Prostat Hyperplasia menambah kompensasi ini dengan jalan meningkatkan tekanan intra abdominal (mengejan) sehingga tidak jarang disertai timbulnya hernia dan haemorhoid puncak dari kegagalan kompensasi adalah tidak berhasilnya melakukan ekspulsi urine dan terjadinya retensi urine, keadaan ini disebut sebagai Prostat Hyperplasia Dekompensata. Fase Dekompensasi yang masih akut menimbulkan rasa nyeri dan dalam beberapa hari menjadi kronis dan terjadilah inkontinensia urine secara berkala akan mengalir sendiri tanpa dapat dikendalikan, sedangkan buli-buli tetap penuh. Ini terjadi oleh karena buli-buli tidak sanggup menampung atau dilatasi lagi. Puncak dari kegagalan kompensasi adalah ketidak mampuan otot detrusor memompa urine dan menjadi retensi urine.Retensi urine yang kronis dapat mengakibatkan kemunduran fungsi ginjal.
GAMBARAN KLINIS
Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan diluar saluran kemih.
1. Obstruksi : karena musculus detrussor gagal berkontraksi dengan cukup lama dan tidak cukup kuat, sehingga kontraksinya terputus-putus dan sangat berpengaruh pada sulitnya permulan miksi.
• Hesitancy : memulai miksi lama, disertai mengejan, karena M. Detrussor butuh waktu beberapa lama untuk meningkatkan tekanan intravesical untuk mengatasi adanya tekanan dalam urethra prostatica.
• Intermitency : aliran kencing terputus-putus karena M. Detrussor lemah dan tidak mampu berkontraksi, sehingga tidak mampu mempertahankan tekanan intravesica sampai proses miksi berakhir.
• Post Voiding / Terminal Dribbling : perasaan kurang puas setelah miksi, urin menetes.
• Straining : mengejan, bila dilakukan terus-menerus bisa mengakibatkan hemorrhoid dan hernia inguinalis.
• Pancaran urine lemah.
2. Iritasi : karena pengosongan urine yang tidak sempurna / pembesaran prostat sehingga merangsang vesica urinaria untuk segera berkontraksi sebelum penuh (Hipersensitivitas M. Detrussorr)
• Urgency : miksi sulit ditahan karena telah terjadi hipersensitivitas vesica urinaria..
• Frequency : sering miksi.
• Nokturia : sering miksi pada malam hari.
• Disuria : nyeri saat miksi.
3. Pada saluran kemih pada bagian atas adalah berupa gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang( yang merupakan tanda dari hidronefrosis), atau demam yang merupakan tanda dari infeksi atau urosepsis.
4. Gejala diluar saluran kemih biasanya pasien datang ke dokter karena mengeluh adanya hernis inguinalis atau hemoroid
PEMERIKSAAN FISIK
Didapatkan buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah supra simfisis akibat retensi urine. Kadang-kadang didapatkan urine Yang selalu menetes tanpa disadari oleh pasien yaitu merupakan pertanda dari inkontinensia paradoksa. Pada colok dubur diperhatikan
1. Tonus sfingter ani (reflek bulbo-kevernosus untuk menyingkirkan kelainan buli-buli neurogenik,
2. Mukosa rectum
3. Keadaan prostat, antara lain kemungkinan adanya nodul, krepitasi, konstitensi prostat, simetri antar lobus dan batas prostat.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Sedimen urine diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. Pemeriksaaan kultur urine berguna dalam mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan.
Faal ginjal diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian atas, sedangkan gula darah diperiksa untuk mencari adanya diabetes mellitus
Pencitraan
Foto polos perut berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu prostat dan kadangkala menunjukkan bayangan buli-buli penuh.
PENGOBATAN
Tidak semua pasien BPH perlu mendapatkan terapi. Apabila gejala LUTS nya ringan, walaupun tanpa diobati dapat sembuh dengan sendirinya, hanya diperlukan nasehat dan konsultasi saja. Tetapi apabila penyakit ini semakin berat dan mengganggu kualitas hidup penderita, maka penderita perlu untuk mendapatkan terapi
Tujuan terapi pada pasien hyperplasia prostat, adalah :
• Memperbaiki keluhan miksi
• Meningkatkan kualitas hidup
• Mengurangi gejala obstruksi
• Mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal
• Mengurangi volume residu urin
• Mencegah progresifitas penyakit
Ada beberapa cara pengobatan pasien hiperplasi prostat :
a. Watchfull Waiting
• Diindikasikan untuk pasien BPH yang mempunyai skor di bawah 7 keluhan ringan dan tidak menganggu aktivitas sehari-hari
• Pasien hanya diberi nasehat dan penjelasan mengenai sesuatu hal yang memperburuk keluhan, tanpa diberikan terapi, misalnya :
- Jangan mengkonsumsi kopi atau alcohol sebelum makan malam
- Kurangi konsumsi makanan yang mengiritasi buli-buli (kopi, cokelat)
- Kurangi makanan pedas dan asin
- Jangan menahan kencing terlalu lama
- Kurangi penggunaan obat-obatan influenza yang mengandung fenilpropanolamin
• Secara periodic, pasien diminta untuk control dan menanyakan tentang keluhan apakah semakin ringan atau tidak. Jika makin jelek pilihan terapi yang lain
• Selain itu dilakukan pemeriksaan laboratorium, residu urin dan uroflometri
b. Medikamentosa
• Tujuan terapi :
- Mengurangi resistansi otot polos prostat dengan obat-obatan penghambat adrenergic alfa
- Mengurangi volume prostat dengan mengurangi kadar DHT dengan penghambat enzim 5α-reduktase
• Adapun obat-obatan yang dipakai :
1) Penghambat reseptor adrenergic-α
Fenoksibenzamin
Penghambat reseptor adrenergic-α yang ditemukan oleh Caine. Obat ini merupakan penghambat alfa yang tidak selektif untuk memperbaiki laju pancaran miksi dan mengurangi keluhan miksi. Tetapi efek sampingnya adalah komplikasi sistemik, yaitu hipotensi postural dan kelainan kardiovascular
Penghambat adrenergic-α1
Obat ini merupakan obat yang dapat mengurangi penyulit sistemik yang dipunyai oleh fenoksibenzamin dengan cara menghambat α2 dari fenoksibenzamin. Beberapa golongan obatnya : prozasin yang diberikan 2x sehari, terazosin, afluzosin, dan doksazosin 1x sehari.
Penghambat adrenergic-α1A
Tamsulosin yang sangat selektif terhadap otot polos prostat. Dilaporkan dapat memperbaiki pancaran miksi tanpa mempengaruhi system kardiovaskular
2) Penghambat 5α-reduktase
Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan DHT dari testosterone yang dikatalis oleh enzim 5α-reduktase di dalam sel-sel prostat. Menurunya kadar DHT menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel-sel prostat menurun. Obat yang sering dipakai adalah finasteride 5 mg sehari yang digunakan sehari sekali selama 6 bulan
3) Fito farmaka
Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan dapat dipakai untuk memperbaiki gejala obstruksi prostat. Diduga fitoterapi ini bekerja sebagai anti androgen, menurunkan kadar sex hormone binding globulin (SBHG), inhibisi fibroblast growth factor dan epidermal growth factor, mengacaukan metabolism prostaglandin, efek anti inflamasi, menurunkan outflow resistance, dan memperkecil volume prostat. Yang banyak di pasaran, pygeum africanum, serenoa repens, hypoxis rooperi, radix urticaria.
c. Operasi
• Pembedahan
Merupakan penyelesaian masalah jangka panjang dari penderita hiperplasi prostat. Dapat dikerjakan dengan operasi terbuka, reseksi prostat transuretra (TURP), insisi prostat transuretra (TIUP atau BNI). Pembedahan direkomendasikan untuk :
- Tidak menunjukkan perbaikan setelah terapi medikamentosa
- Mengalami retensi urin
- Infeksi saluran kemih berulang
- Hematuria
- Gagal ginjal
- Timbulknya batu saluran kemih atau penyulit yang lain
• Pembedahan Terbuka
Bebarapa macam teknik operasi prostatektomi terbuka adalah :
- Metode dari Millin melakukan enukleasi kelenjar prostat melalui pendekatan retropubik infravesika
- Freyer pendekatan suprapubik transvesika atau transperineal
Prostatektomi Merupakan tindakan paling invasive dan paling tua, tetapi sangat efisien untuk hyperplasia prostat. Diindikasikan untuk prostat >100gr. Penyulitnya berupa inkontinensia urin, impotensia, ejakulasi retrogad dan kontraktur leher buli-buli. Dibandingkan dengan TURP dan BNI, striktura uretra dan ejakulasi retrogad lebih sering terjadi.
• Pembedahan Endourologi
Pembedahan endourologi transuretra dapat dilakukan dengan memakai tenaga TURP (transurethral Resection of the Prostate) atau dengan memakai energy laser. Operasi ini berupa reseksi (TURP), insisi (TIUP), atau evaporasi.
1) TURP
Merupakan operasi terbanyak yang dikerjakan di seluruh dunia. Operasi ini lebih disenangi dikarenakan tidak perlu insisi pada kulit perut, masa rawat inap lebih cepat, dan memebrikan hasil yang tidak juah berbeda dengan operasi terbuka.
Reseksi kelenjar prostat dilakukan transuretra dengan mempergunakan cairan irigan(pembilas) agar daerah yang direseksi tetap terang dan tidak ditutupi oleh darah. Cairan yang dipergunakan adalah larutan Non ionic, agar tidak terjadi hantaran listrik saat operasi. Sedangakan cairan yang cukup mudah dan murah yaitu H2O steril (aquades), tetapi kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik sehingga dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yang terbuka pada saat reseksi. Sedangkan penggunaan aqudes yang berlebihan dapat menyebabkan sindrom TURP atau intoksikasi air. Ditandai dengan pasien mulai gelisah, kesadaran somnolen, tekanan darah menigkat, bradikardi. Jika tidak teratasi dapat mengakibatkan edema otak. Untuk menghindari operator harus membatasi diri untuk tidak melakukan reseksi >1 jam.
Pada hiperplasi prostat yang tidak begitu besar, tanpa ada pembesaran lobus medius dan pasien yang beumur muda, hanya diperlukan insisi kelenjar prostat atau TIUP (Transuretrhral incision of prostate) atau insisi leher buli-buli atau BNI (bladder neck incision). Sebelumnya harus disingkirkan kemungkinan adanya karsinoma prostat.
2) Elektrovaparisasi Prostat
Cara elektrovoparisasi prostat adalah sama dengan TURP, hanya saja tehnik ini memakai roller ball yang spesifik dan dengan mesin diatermi yang cukup kuat sehingga mampu membuat vaporisisai kelenjar prostat. Cara ini cukup aman, tidak banyak menimbulkanperdarahan saat opaerasi, dan masa inap di rumah sakit lebih singkat. Diindikasikan untuk prostat <50gr p="">
3) Laser Prostatektomi
Terdapat 4 jenis energy yang dipakai yaitu Nd: YAG, Holmium:YAG, KTP:YAG, dan diode yang dapat dipancarkan melalui bare fibre, right angle fibre, atau interstitial fibre. Kelenjar prostat pada suhu 60-65° akan mengalami koagulasi dan pada suhu yang lebih dari 100° C mengalami vaporisasi.
Jika dibandingkan dengan pembedahan, pemakaian laser ternyata lebih sedikit mengalami komplikasi, dapat dikerjakan secara poliklinis, penyembuhan lebih cepat, dan dengan hasil yang kurang lebih sama. Sayangya butuh terapi ulang 2% tiap tahun. Kekuranganya adalah tidak dapat diperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi (kecuali pada Ho:YAG), sering banyak menimbulkan disuria bedah, tidak bias miksi spontan setelah operasi. Diindikasikan untuk pasien yang mengalami terapi koagulan dalam jangka waktu lama atau tidak dapat melakukan tindakan TURP karena kesehatanya.
• Tindakan Ivasif Minimal
1) Termoterapi
Adalah pemanasan dengan gelombang mikro pada frekuensi 915-1296 Mhz yang dipancarkan melalui antenna yang diletakkan dalam uretra. Dengan pemanasan >44° C menyebabkan destruksi jaringan pada zona trasnsisional prostat karena nekrosis koagulasi. Bias dikerjakan tanpa pembiusan.
Energy panas yang bersamaan dengan gelombang mikro dipancarkan melalui kateter yang terpasang dalam uretra. Besar dan arah pancaran energy diatur melalui sebuah computer sehingga dapat melunakkan jaringan prostat yang membentu uretra. Morbiditasnya relative rendah, dapat dilakukan tanpa anestesi, dan dapat dijalani dengan pasien yang kondisinya kurang baik jika dilakukan pembedahan. Direkomendasikan untuk prostat yang berukuran kecil.
2) TUNA (Transurethral needle ablation of prostate)
Memakai energy dari frekuensi radip yang menimbulkan panas sampai 100° C, sehingga menyebabkan nekrosis jaringan prostat. System ini terdiri atas kateter TUNA yang dihubungkan dengan generator yang dapat membengkitkan energy pada frekuensi radio 490 kHz. Kateter dimasukkan dalam uretra melaui sitoskopi dengan pemberian anastesi topical xylocaine sehingga jarum yang terletak pad ujung kateter terletak pada kelenjar prostat. Pasien sering kali mengeluh hematuria, disiuria, retensi urine
3) Stent
Stent prostat dipasang pada uretra prostatika untuk mengatasi obstruksi karena pembesaran prostat. Stent dipasang intraluminal di antara leher buli-buli dan di sebelah proksimal verumontarum sehingga urin dapat leluasa melewati lumen uretra prostatika. Dapat dipasang secara temporer atau permanen. Yang temporer dipasang selama 6-36 bulan dan terbuat dari bahan yang dapat diserap dan tidak mengadakan reaksi dengan jaringan sekitar.alat ini dipasang atau dilepas dengan endoskopi.
Diindikasikan untuk pasien yang tidak mungkin menjalani operasi karena resiko pembedahan yang cukup tinggi. Sayangnya setelah pemasangan kateter ini pasien mengeluh keluhan iritatif miksi, perdarahan uretra, atau rasa tidak enak di daerah penis.
4) HIFU (High Intensity Focused Ultrasound)
Energy panas yang ditujukan untuk menimbulkan nekrosis pada prostat berasal dari gelombang ultrasonografi dari transduser piezokeramik yang mempunyai frekuensi 0,5-10Mhz.energi dipancarkan melaui alat yang diletakkan tranrektal dan difokuskan ke kelenjar prostat. Tehnik ini memakai anastesi umum.
KONTROL BERKALA
Pasien yang mendapatkan pengawasan (watchfull waiting) dianjurkan control setelah 6 bulan, kemudian setiap tahun untuk mengetahui apakah terjadi perbaikan klinis. Penilaian dilakukan dengan pemeriksaan skor IPPS, uroflometri, dan residu urin pasca miksi.
Pasien yang mendapat pengobatan penghambat 5α-reduktase harus dikontrol pada minggu ke-12 dan bulan ke-6 untuk melihat respon terapi. Kemudian setiap tahun untuk melihat perubahan gejala miksi. Penilaianya melalui IPPS, uroflometri, dan residu urin pasca miksi. Kalau terjadi perbaikan gejala tanpa penyulit dilanjutkan pengobatanya. Selanjutnya controlsetelah 6 bulan tiap tahun.
Setelah pembedahan. Pasien harus menjalani control paling lambat 6 minggu pasca operasi untuk mengetahui kemungkinan penyulit. Control selanjutnya setelah 3 bulan untuk mengetahui hasil akhir operasi.
Pasien yang mendapatkan terapi invasive minimal harus menjalani control secara teratur dalam jangka waktu yang lama, yaitu setelah 6 minggu, 3 bulan, 6 bulan, dan setiap tahun. Pada pasien yang mendapatkan terapi invasive minimal selain dilakukan pemeriksaan kultur.
Sumber : Dasar-dasar Urologi (Edisi 3), Penulis: Basuki B. Purnomo, Penerbit: Sagung Seto
.jpg)
